MOTTÓ

User charges are „misguided and cynical attempts to tax the ill and/or drive up the total cost of health care, while shifting some of the burden out of government budget” (Stoddart et al, 1994)

 Neves kanadai egészségügyi közgazdászok szerint a vizitdíj (illetve általánosságban minden igénybevételi díj) nem más, mint „elhibázott és cinikus törekvés a betegek megadóztatására, és/vagy az egészségügyi ráfordítások emelésére, a központi költségvetés terhei egy részének áthárításával.”

Mi a vizitdíj? Hogyan történt a magyarországi bevezetése?

A vizitdíj és a kórházi napidíj (a gyógyszer és gyógyászati segédeszköz térítési díjhoz, illetve egyéb részleges térítési díjakhoz hasonlóan) a betegek által fizetett közvetlen lakossági hozzájárulás (önrész) egy újabb típusa, amelyet járó vagy fekvőbeteg-ellátás igénybevétele során kell az egészségügyi szolgáltatást nyújtónál (háziorvos, járó vagy fekvőbeteg-ellátónál) megfizetni. Ez a díj a ténylegesen finanszírozott összegnek csak egy kis része, hiszen az ellátás finanszírozását nagyobb mértékben az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a társadalombiztosítási járulékokból biztosítja. A 2007-ben bevezetett vizitdíjon túlmenően jelentős összegű önrészt fizetnek a magyar betegek az egészségügyi ellátások során a korábbi MSZP-SZDSZ egészségügyi reform következtében. A KSH szakértői anyaga 555 milliárd forintra becsülte a betegek által fizetett teljes önrész nagyságát 2004-ben (KSH szakértői anyag, forrás: TARKI) [1] . A becslés helyességét erősíti, hogy az OECD 2003-ra és 2004-re hasonló nagyságrendben jelölte meg a betegek által fizetett önrész alakulását a teljes egészségügyi kiadásokban (2003-ban 397 milliárd, 2004-ben 433 milliárd forint)[2]. Ez európai léptékben is igen jelentős mértékű önrészarányt jelent akár a közkiadásokhoz, akár a teljes egészségügyi kiadásokhoz viszonyítva. Az OECD felmérése szerint a huszonkét adatszolgáltató ország között Magyarország negyedik a sorrendben, csak három országban fizetnek nagyobb arányban a betegek saját zsebből az egészségügyi szolgáltatásokért[3]. Másképp, százalékosan kifejezve ez azt jelenti, hogy nálunk a közfinanszírozás kiegészítéseként az egészségügyi finanszírozási források 29,5 %-át a betegek saját zsebből fizették már 2004-ben is, a Gyurcsány-Kóka féle reformokat megelőzően.

A betegek által fizetett kiegészítő szolgáltatási díjakat nem a jelenlegi intézkedések honosították meg Magyarországon, hanem először a Németh-kormány vezette be 1988-ban a gyógyszer-támogatási rendszerben érezhető mértékben[4]. Egyebek mellett ez a térítésidíj-reform eredményezte, hogy 2005-ben a 348 milliárdos közkiadás mellett a betegek 180 milliárdot fizettek önrészként az OEP adatai szerint[5]. A gyógyszerekhez fizetett kiegészítő önrész az idős és a rossz egészségi állapotban lévő embereket terheli. A második lényeges változás a fogászati ellátások finanszírozásának radikális csökkentése volt a Bokros-csomag keretében a Horn-kormány által 1995-ben[6]. Az intézkedések eredményeképpen 2004-ben a betegek 96 milliárdot[7] fizettek önerőként fogászati ellátásokra a 21 milliárdos[8] közfinanszírozás mellett.[9]. A Gyurcsány-Kóka kormány 2007-es intézkedései az egészségügyi szolgáltatások teljes spektrumára kiterjesztették a kiegészítő szolgáltatási díjak fizetésének kötelezettségét a vizitdíj és napidíj formájában.

Nem szabad még elfelejteni a több tízmilliárd forint összegű önrészt, amelyet a betegek a gondozóintézeti ellátásokra, illetve a hálapénzre fordítanak. Összegzésképpen megállapítható, hogy tekintettel a magyar lakosság egészségi állapotára és fizetőképességére már a vizitdíj 2007-es bevezetés előtt is elviselhetetlen mértékűre növelte a dilettáns MSZP-SZDSZ egészségügyi reform a közvetlen lakossági hozzájárulást, továbbá a hozzáférést nagymértékben csökkentették a gyógyszerek és a fogászati ellátások tekintetében.

Milyen célok elérése érdekében szokták alkalmazni a vizitdíjat?

1. Az egészségügyi ellátás indokolatlan igénybevételének visszaszorítása, a költségek csökkentése (a biztosítási rendszerekben leírt erkölcsi kockázat (moral hazard) jelenségének a kezelése)

2. Bevétel növelése (elsősorban azokban az esetekben, ahol a járulékfizettetés nehezen megvalósítható)

Milyen nemzetközi tapasztalatok vannak a vizitdíjjal kapcsolatban?

1. A vizitdíj valóban visszaszorítja az egészségügyi ellátás igénybevételét: a betegek ritkábban, illetve később fordulnak orvoshoz, DE:

a., a vizitdíj hatása nem szelektív a felesleges igénybevételre, az orvosilag indokolt, szükséges igénybevételt is késlelteti, illetve akadályozza, így romlik az ellátás hatékonysága, és megemelkedhetnek a költségek, mivel a késői ellátás, a súlyosabb állapotú betegek ellátása általában többe kerül

b., a vizitdíj visszatartó hatása függ a jövedelmi helyzettől: a szegények esetében jóval nagyobb, mint a gazdagoknál (a szegények árérzékenysége nagyobb, mint a gazdagoké), így pont azokat akadályozza az egészségügyi ellátás igénybevételében, akik legjobban rászorulnak arra

c., ha csak bizonyos ellátások vizitdíj kötelesek, akkor a betegek az ingyenes ellátásokat gyakrabban veszik igénybe, így összességében az egészségügyi kiadások még emelkedhetnek is

2. A vizitdíj javíthatja az egészségügyi szolgáltatók finanszírozási helyzetét, DE:

a., a vizitdíj beszedésének komoly adminisztrációs költségei vannak, amely kis összegű vizitdíj esetén elviheti a bevételek jelentős részét

b., a vizitdíj beszedésének adminisztrációs költségei annál nagyobbak, minél bonyolultabbak a díjfizetés szabályai, illetve minél szélesebb a vizitdíj mentességre jogosultak köre

c., a vizitdíj hatékony begyűjtésére az ösztönöz, ha a pénz többletbevételként a szolgáltatónál marad, és a betegek számára érezhetően, az ellátás minőségének javítására fordítják

A nemzetközi szakirodalom az önrész növelését az egészségügyi ellátások finanszírozásában egybehangzóan az igazságosság csökkenését előidéző tényezőnek tartja, hiszen ez egyértelműen az alacsonyabb jövedelműeket hozza hátrányba a magasabb jövedelműekkel szemben[10]. A négy fő finanszírozási eljárás (adó (1), társadalombiztosítási járulék (2), magánbiztosítás (3), önrész (4)) közül az önrész tekinthető a legigazságtalanabb megoldásnak. Azokban a nyugat-európai országokban, ahol a magyarországihoz hasonló mértékű az önrészfizetés az egészségügyben, mint például Belgiumban, kedvezőtlen jelenségekről számol be a nemzetközi szakirodalom. Ez annak ellenére így van, hogy Belgiumban a lakosság fizetőképessége többszöröse a magyarországi szintnek. Az önrész itt is elsősorban az időseket és a betegeket terheli. Az első belga egészségfelmérés szerint a lakosság egyharmadának jelent gondot az önrész fizetése[11], a családok nyolc százaléka halasztja a szükséges egészségügyi ellátásokat. Azoknak a szegény családoknak a száma, ahol beteg kenyérkereső található, megkétszereződött Belgiumban 1985 és 1997 között.

A WHO Európai Regionális 52. ülésszakára (2002. szeptember 16-19.) készült háttérdokumentumban[12] az olvasható, hogy a bizonyítékok arra utalnak, hogy az önrész elsősorban a betegek által kezdeményezett egészségügyi szolgáltatások mennyiségét csökkenti. Ugyanakkor az egészségügyi szolgáltatásokat jellemzően nem a betegek, hanem az orvosok vagy más szolgáltatók kezdeményezik, ezért a szolgáltatások mennyiségének csökkentésében kevéssé játszik szerepet az önrész. Használatát jobbára nem szakmai, hanem politikai és ideológiai megfontolások vezérlik, miközben a szegények hozzáférési lehetőségei romlanak.

Egy neves német tanácsadó cég a Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ) GmbH, amely a fejlődő országokban végez társadalompolitikai tanácsadó tevékenységet tanulmányában többek között azt mutatta be, hogy az önrész alkalmazásával nem lehet különbséget tenni a szükséges és szükségtelen egészségügyi ellátások között[13]. Tény, hogy számos nemzetközi szervezet ajánlja reformjavaslataiban az önrészt, mint költségmegosztási formát az egészségügyi ellátások visszafogásához, ez azonban ellentmond a bizonyítékoknak. Az igazságos egészségügyi finanszírozási rendszerben minél inkább szét kell választani a fizetést és az igénybevételt, amelyekhez az előregyűjtött források és kockázat-megosztás tűnik alkalmas megoldásnak.

Melyek a vizitdíj bevezetése elleni érvek? Hol torzít az MSZP-SZDSZ kormányzat érvelése?

1. A kormányzati propagandával szemben a vizitdíj a teljes egészségügyi kiadásokhoz képest rendkívül kis bevételt eredményez a szolgáltatóknak. Az Egészségügyi Minisztérium becslése szerint hozzávetőleg 15 milliárd forint[14] származott 2007-ben a vizitdíjból. Ha a KSH 2005-ös szakértői becslését vesszük vetítési alapnak a teljes és a magán egészségügyi kiadásokra vonatkozóan (1870 milliárd forint teljes kiadás, 555 milliárd forint magán kiadás, forrás: KSH szakértői anyag, TÁRKI), akkor a vizitdíjból származó bevétel a teljes kiadások arányában mindössze 0,75%-ot, a magánkiadások arányában 2,55 %-ot jelentettek 2007-ben. Ezek az arányok valójában még kisebbek, hiszen mind a teljes-, mind a magán egészségügyi kiadások ennél magasabbak voltak 2007-ben (hivatalos statisztika még nem elérhető). Ebből látható, hogy a beszedett vizitdíj finanszírozási jelentősége az egészségügy jelenlegi finanszírozási igénye szempontjából jelentéktelen.

Az igaz, hogy a háziorvosok számára érezhető bevétel növekedést jelenthetett volna a vizitdíj, de ezzel párhuzamosan jelentősen megnövekedtek az adminisztrációs terhek, amelyek egyetlen kormányzati kalkulációban sem szerepelnek költségként. A vizitdíj bevezetése előtt mindössze 3 milliárddal növelte a MSZP-SZDSZ kormányzat a háziorvosi kasszát 60 milliárdról 63 milliárdra 2004 és 2006 között, ami az inflációt figyelembe véve valójában jelentős ráfordítás csökkenést jelentett. A kormány 2006. novembere és 2007. január között megszűntette a háziorvosok amortizációs támogatását, amely praxisonként 20-40 ezer forint kiesést jelentett havonta. Ugyanígy a kormányzat befagyasztotta a fekvő és járóbeteg-ellátásra fordított összegeket 2004 és 2007 között: a járóbeteg-ellátásra mindössze 3,5 milliárddal fordítottak többet 103 milliárdról 107 milliárdra növelve a finanszírozási keretet, illetve a fekvőbeteg-ellátás esetében 16 milliárddal 384 milliárdról 400 milliárdra növelték a kiadásokat. Látható, hogy a teljes kiadások arányában elenyésző növekedésről van szó, miközben a betegek által fizetett önrész az egészségügyi szolgáltatások esetében még a vizitdíj bevezetése előtt egyetlen év alatt 2004-től 2005-re 56 milliárddal nőtt 499 milliárdról 555 milliárd forintra a KSH szakértői becslése szerint[15]. Ez a tény jól mutatja, hogy miközben az MSZP-SZDSZ kormányzat a közfinanszírozást nominálisan gyakorlatilag befagyasztotta, azaz reálértékben jelentősen csökkentette, addig a betegek önrészét jelentősen és folyamatosan növelték a vizitdíj befizetése előtt is.

A fentiek alapján összességében azt lehet mondani, hogy a szolgáltatók ugyan megtarthatják a beszedett díjat, de közben reálértékben csökkent az OEP finanszírozás összege, így a többlet adminisztrációs teher miatt kevesebb pénz jut egészségügyi ellátásra, mint korábban, az ellátás minősége ennek alapján pedig biztosan nem fog javulni hanem inkább romlik. Az elvégzett teljesítmény csökkenése alapvetően a betegellátási mutatók romlását (a rendelkezésre álló forrásokból elvégzett egészségügyi szolgáltatások mennyisége csökkent) jelentik, azaz valójában a hatékonyság csökkenése következett be az egészségügyi ellátó rendszerben.

2. A vizitdíj befizetése alóli bonyolult mentességi szabályok végeredményében azokat kényszerítik fizetésre, akik amúgy is jelentősen és növekvő mértékben járulnak hozzá az egészségbiztosítási járulékok fizetésével a finanszírozási források előteremtéséhez.

3. Miközben a MSZP-SZDSZ koalíció folyamatosan az indokolatlan igénybevétel csökkenését emlegeti, képtelen megmondani, hogy mennyi volt és pontosan hol jelentkezett az egészségügyi ellátások során az indokolatlan ellátás, és ezeket milyen mértékben csökkentették az intézkedések. Súlyos gond, hogy azt sem tudják megmondani, hogy az indokoltan egészségügyi ellátásra szoruló, de fizetőképesség vagy ellátó kapacitás hiányában ellátatlanul maradt betegek aránya milyen mértékű volt és lett az intézkedések után.

A Gfk Hungária 2007-es lakossági egészségfelmérése egyértelműen azt mutatja, hogy a vizitdíj az alacsony iskolai végzettségű, kis jövedelmű rétegek (tehát a szegények) orvoshoz fordulását sokkal jobban akadályozza, mint a gazdagokét. Amíg a teljes lakosság 18%-ának döntését befolyásolja a 300 Ft-os vizitdíj, addig ez az arány a 8 általánost, vagy ennél kevesebbet végzettek esetében 28%, az egyetemi, főiskolai végzettséggel rendelkezők esetében pedig 9%. Jövedelmi helyzet szerint az eltérés még ennél is nagyobb: a 90 ezer Ft-nál kevesebbet keresők esetében 26%, amíg a 150 ezer Ft feletti jövedelműek esetében 6%. Hasonlóan nagy különbségek figyelhetők meg a vizitdíj miatt elhalasztott orvoshoz fordulásokban. A válaszadók 15%-a mondta, hogy nem fordult orvoshoz a vizitdíj miatt, de ez az arány a 8 általánost, vagy ennél kevesebbet végzettek esetében 25%, az egyetemi, főiskolai végzettséggel rendelkezők esetében pedig 10%; a 90 ezer Ft-nál kevesebbet keresők esetében 21%, amíg a 150 ezer Ft feletti jövedelműek esetében 9%.

Mit jelentenek ezek az adatok? A felmérés eredményei egyértelműen igazolják azt, hogy a szegényeket sokkal jobban sújtja a vizitdíj, mint a gazdagokat, pedig a jól ismert összefüggés szerint a szegények betegebbek, mint a gazdagok, az indokolatlan orvoshoz fordulás pedig nagyobb mértékű a gazdagok, mint a szegények esetében. A vizitdíj bevezetése tehát az indokolatlan ellátásokat csak jóval kisebb mértékben szorította vissza, mint amennyire akadályozta a valóban ellátásra szoruló, szegény betegek egészségügyi ellátáshoz való hozzáférését.

A Szinapszis Piackutató és Tanácsadó Kft. 2007. augusztus-szeptemberi kutatása megerősíti ezeket a következtetéseket. Bár az orvosoknak ugyan 17%-a teljesen egyetért a vizitdíj bevezetésével, az átlagosan 10%-os betegforgalom csökkenésnek elmondásuk szerint csak kevesebb mint fele (47%) jelentett indokolatlan orvoshoz fordulást, a többi indokolt igénybevételtől tartotta vissza a betegeket (a forgalomcsökkenés 53%-a). A betegek 2%-a nyilatkozta azt, hogy bár eddig rendszeresen felkereste a háziorvosát, illetve igénybe vette a szakorvosi ellátást, a vizitdíj bevezetése óta egyáltalán nem jár orvoshoz, 16%-a pedig azt, hogy a vizitdíj miatt ritkábban keresi fel orvosát. A kutatás foglalkozott a vizitdíj hálapénz adásra gyakorolt hatásával is. Az orvosok 30%-a szerint csökkent a hálapénz mennyisége (összességében kb. 14%-kal), 47%-uk szerint nem változott, 1%-uk szerint pedig nőtt is. A betegeknek ugyanakkor mindössze 6,6%-a nyilatkozta azt, hogy a vizitdíj bevezetése óta kevesebbet vagy egyáltalán nem ad hálapénzt. Az adatok értelmezéséhez figyelembe kell venni azt is, hogy az orvosok számára a hálapénz szenzitív kérdés, valamint azt is, hogy a hálapénz adást alapvetően befolyásolja az emberek jövedelmi helyzete (fizetőképessége), amely a vizsgált időszakban jelentősen romlott, elsősorban a szegényebb társadalmi csoportok körében. Ezek alapján megállapítható, hogy a vizitdíj bevezetése nem szorította vissza érdemben a paraszolvenciát, és ez összhangban van azzal, hogy a hálapénz adást kiváltó valódi okok nem szűntek meg az elmúlt időszakban, sőt bizonyos intézkedések még súlyosbították is a közfinanszírozott egészségügyi rendszerben fennálló hiányhelyzetet.

4. Egyelőre a vizitdíj mértéke nem túlságosan jelentős, de a korábbi MSZP-SZDSZ egészségügyi reformok alapján várható, hogy ez belátható időn belül többszörösére emelkedik majd.