
MOTTÓ
User
charges are „misguided and cynical attempts to tax the ill and/or drive up the
total cost of health care, while shifting some of the burden out of government
budget” (Stoddart et al, 1994)
Neves kanadai egészségügyi közgazdászok
szerint a vizitdíj (illetve általánosságban minden igénybevételi díj) nem más,
mint „elhibázott és cinikus törekvés a betegek megadóztatására, és/vagy az
egészségügyi ráfordítások emelésére, a központi költségvetés terhei egy
részének áthárításával.”
Mi a vizitdíj? Hogyan történt a magyarországi bevezetése?
A vizitdíj és a kórházi napidíj (a gyógyszer és
gyógyászati segédeszköz térítési díjhoz, illetve egyéb részleges térítési
díjakhoz hasonlóan) a betegek által fizetett közvetlen lakossági hozzájárulás
(önrész) egy újabb típusa, amelyet
járó vagy fekvőbeteg-ellátás igénybevétele során kell az egészségügyi
szolgáltatást nyújtónál (háziorvos, járó vagy fekvőbeteg-ellátónál) megfizetni.
Ez a díj a ténylegesen finanszírozott összegnek csak egy kis része, hiszen az
ellátás finanszírozását nagyobb mértékben az Országos Egészségbiztosítási
Pénztár a társadalombiztosítási járulékokból biztosítja. A 2007-ben bevezetett
vizitdíjon túlmenően jelentős összegű önrészt fizetnek a magyar betegek az
egészségügyi ellátások során a korábbi MSZP-SZDSZ egészségügyi reform
következtében. A KSH szakértői anyaga 555 milliárd forintra becsülte a betegek
által fizetett teljes önrész nagyságát 2004-ben (KSH szakértői anyag, forrás:
TARKI)
[1]
.
A becslés helyességét erősíti, hogy az OECD 2003-ra és 2004-re hasonló
nagyságrendben jelölte meg a betegek által fizetett önrész alakulását a teljes
egészségügyi kiadásokban (2003-ban 397 milliárd, 2004-ben 433 milliárd forint)[2].
Ez európai léptékben is igen jelentős mértékű önrészarányt jelent akár a
közkiadásokhoz, akár a teljes egészségügyi kiadásokhoz viszonyítva. Az OECD
felmérése szerint a huszonkét adatszolgáltató ország között Magyarország
negyedik a sorrendben, csak három országban fizetnek nagyobb arányban a betegek
saját zsebből az egészségügyi szolgáltatásokért[3].
Másképp, százalékosan kifejezve ez azt jelenti, hogy nálunk a közfinanszírozás
kiegészítéseként az egészségügyi finanszírozási források 29,5 %-át a betegek
saját zsebből fizették már 2004-ben is, a Gyurcsány-Kóka féle reformokat
megelőzően.
A betegek
által fizetett kiegészítő szolgáltatási díjakat nem a jelenlegi intézkedések
honosították meg Magyarországon, hanem először a Németh-kormány vezette be
1988-ban a gyógyszer-támogatási rendszerben érezhető mértékben[4].
Egyebek mellett ez a térítésidíj-reform eredményezte, hogy 2005-ben a 348
milliárdos közkiadás mellett a betegek 180 milliárdot fizettek önrészként az
OEP adatai szerint[5]. A
gyógyszerekhez fizetett kiegészítő önrész az idős és a rossz egészségi
állapotban lévő embereket terheli. A második lényeges változás a fogászati
ellátások finanszírozásának radikális csökkentése volt a Bokros-csomag
keretében a Horn-kormány által 1995-ben[6].
Az intézkedések eredményeképpen 2004-ben a betegek 96 milliárdot[7]
fizettek önerőként fogászati ellátásokra a 21 milliárdos[8]
közfinanszírozás mellett.[9].
A Gyurcsány-Kóka kormány 2007-es intézkedései az egészségügyi szolgáltatások
teljes spektrumára kiterjesztették a kiegészítő szolgáltatási díjak fizetésének
kötelezettségét a vizitdíj és napidíj formájában.
Nem
szabad még elfelejteni a több tízmilliárd forint összegű önrészt, amelyet a
betegek a gondozóintézeti ellátásokra, illetve a hálapénzre fordítanak.
Összegzésképpen megállapítható, hogy tekintettel a magyar lakosság egészségi
állapotára és fizetőképességére már a vizitdíj 2007-es bevezetés előtt is
elviselhetetlen mértékűre növelte a dilettáns MSZP-SZDSZ egészségügyi reform a
közvetlen lakossági hozzájárulást, továbbá a hozzáférést nagymértékben
csökkentették a gyógyszerek és a fogászati ellátások tekintetében.
Milyen célok elérése érdekében szokták alkalmazni a vizitdíjat?
1. Az egészségügyi ellátás indokolatlan igénybevételének
visszaszorítása, a költségek csökkentése (a biztosítási rendszerekben leírt
erkölcsi kockázat (moral hazard) jelenségének a kezelése)
2. Bevétel növelése (elsősorban azokban az esetekben, ahol
a járulékfizettetés nehezen megvalósítható)
Milyen nemzetközi tapasztalatok vannak a vizitdíjjal
kapcsolatban?
1. A
vizitdíj valóban visszaszorítja az egészségügyi ellátás igénybevételét: a
betegek ritkábban, illetve később fordulnak orvoshoz, DE:
a., a
vizitdíj hatása nem szelektív a felesleges igénybevételre, az orvosilag
indokolt, szükséges igénybevételt is késlelteti, illetve akadályozza, így
romlik az ellátás hatékonysága, és megemelkedhetnek a költségek, mivel a késői
ellátás, a súlyosabb állapotú betegek ellátása általában többe kerül
b., a
vizitdíj visszatartó hatása függ a jövedelmi helyzettől: a szegények esetében
jóval nagyobb, mint a gazdagoknál (a szegények árérzékenysége nagyobb, mint a
gazdagoké), így pont azokat akadályozza az egészségügyi ellátás
igénybevételében, akik legjobban rászorulnak arra
c., ha csak bizonyos ellátások vizitdíj kötelesek, akkor a betegek az
ingyenes ellátásokat gyakrabban veszik igénybe, így összességében az
egészségügyi kiadások még emelkedhetnek is
2. A vizitdíj javíthatja az egészségügyi szolgáltatók finanszírozási
helyzetét, DE:
a., a
vizitdíj beszedésének komoly adminisztrációs költségei vannak, amely kis
összegű vizitdíj esetén elviheti a bevételek jelentős részét
b., a vizitdíj
beszedésének adminisztrációs költségei annál nagyobbak, minél bonyolultabbak a
díjfizetés szabályai, illetve minél szélesebb a vizitdíj mentességre jogosultak
köre
c., a vizitdíj hatékony begyűjtésére az ösztönöz, ha a pénz
többletbevételként a szolgáltatónál marad, és a betegek számára érezhetően, az
ellátás minőségének javítására fordítják
A nemzetközi szakirodalom az önrész növelését az
egészségügyi ellátások finanszírozásában egybehangzóan az igazságosság
csökkenését előidéző tényezőnek tartja, hiszen ez egyértelműen az alacsonyabb
jövedelműeket hozza hátrányba a magasabb jövedelműekkel szemben[10].
A négy fő finanszírozási eljárás (adó (1), társadalombiztosítási járulék (2),
magánbiztosítás (3), önrész (4)) közül az önrész tekinthető a legigazságtalanabb
megoldásnak. Azokban a nyugat-európai országokban, ahol a magyarországihoz
hasonló mértékű az önrészfizetés az egészségügyben, mint például Belgiumban,
kedvezőtlen jelenségekről számol be a nemzetközi szakirodalom. Ez annak
ellenére így van, hogy Belgiumban a lakosság fizetőképessége többszöröse a
magyarországi szintnek. Az önrész itt is elsősorban az időseket és a betegeket
terheli. Az első belga egészségfelmérés szerint a lakosság egyharmadának jelent
gondot az önrész fizetése[11],
a családok nyolc százaléka halasztja a szükséges egészségügyi ellátásokat.
Azoknak a szegény családoknak a száma, ahol beteg kenyérkereső található,
megkétszereződött Belgiumban 1985 és 1997 között.
A WHO Európai Regionális 52. ülésszakára (2002. szeptember
16-19.) készült háttérdokumentumban[12]
az olvasható, hogy a bizonyítékok arra utalnak, hogy az önrész elsősorban a
betegek által kezdeményezett egészségügyi szolgáltatások mennyiségét csökkenti.
Ugyanakkor az egészségügyi szolgáltatásokat jellemzően nem a betegek, hanem az orvosok
vagy más szolgáltatók kezdeményezik, ezért a szolgáltatások mennyiségének
csökkentésében kevéssé játszik szerepet az önrész. Használatát jobbára nem
szakmai, hanem politikai és ideológiai megfontolások vezérlik, miközben a
szegények hozzáférési lehetőségei romlanak.
Egy neves német tanácsadó cég a Deutsche Gesellschaft für
Technische Zusammenarbeit (GTZ) GmbH, amely a fejlődő országokban végez
társadalompolitikai tanácsadó tevékenységet tanulmányában többek között azt
mutatta be, hogy az önrész alkalmazásával nem lehet különbséget tenni a
szükséges és szükségtelen egészségügyi ellátások között[13].
Tény, hogy számos nemzetközi szervezet ajánlja reformjavaslataiban az önrészt,
mint költségmegosztási formát az egészségügyi ellátások visszafogásához, ez azonban
ellentmond a bizonyítékoknak. Az igazságos egészségügyi finanszírozási
rendszerben minél inkább szét kell választani a fizetést és az igénybevételt,
amelyekhez az előregyűjtött források és kockázat-megosztás tűnik alkalmas
megoldásnak.
Melyek a vizitdíj bevezetése elleni érvek? Hol torzít az
MSZP-SZDSZ kormányzat érvelése?
1. A kormányzati propagandával szemben a vizitdíj a teljes
egészségügyi kiadásokhoz képest rendkívül kis bevételt eredményez a
szolgáltatóknak. Az Egészségügyi Minisztérium becslése szerint hozzávetőleg 15
milliárd forint[14] származott
2007-ben a vizitdíjból. Ha a KSH 2005-ös szakértői becslését vesszük vetítési
alapnak a teljes és a magán egészségügyi kiadásokra vonatkozóan (1870 milliárd
forint teljes kiadás, 555 milliárd forint magán kiadás, forrás: KSH szakértői
anyag, TÁRKI), akkor a vizitdíjból származó bevétel a teljes kiadások arányában
mindössze 0,75%-ot, a magánkiadások arányában 2,55 %-ot jelentettek 2007-ben.
Ezek az arányok valójában még kisebbek, hiszen mind a teljes-, mind a magán
egészségügyi kiadások ennél magasabbak voltak 2007-ben (hivatalos statisztika
még nem elérhető). Ebből látható, hogy a beszedett vizitdíj finanszírozási
jelentősége az egészségügy jelenlegi finanszírozási igénye szempontjából
jelentéktelen.
Az igaz, hogy a háziorvosok számára érezhető bevétel
növekedést jelenthetett volna a vizitdíj, de ezzel párhuzamosan jelentősen
megnövekedtek az adminisztrációs terhek, amelyek egyetlen kormányzati
kalkulációban sem szerepelnek költségként. A vizitdíj bevezetése előtt
mindössze 3 milliárddal növelte a MSZP-SZDSZ kormányzat a háziorvosi kasszát 60
milliárdról 63 milliárdra 2004 és 2006 között, ami az inflációt figyelembe véve
valójában jelentős ráfordítás csökkenést jelentett. A kormány 2006. novembere
és 2007. január között megszűntette a háziorvosok amortizációs támogatását,
amely praxisonként 20-40 ezer forint kiesést jelentett havonta. Ugyanígy a
kormányzat befagyasztotta a fekvő és járóbeteg-ellátásra fordított összegeket
2004 és 2007 között: a járóbeteg-ellátásra mindössze 3,5 milliárddal
fordítottak többet 103 milliárdról 107 milliárdra növelve a finanszírozási
keretet, illetve a fekvőbeteg-ellátás esetében 16 milliárddal 384 milliárdról
400 milliárdra növelték a kiadásokat. Látható, hogy a teljes kiadások arányában
elenyésző növekedésről van szó, miközben a betegek által fizetett önrész az
egészségügyi szolgáltatások esetében még a vizitdíj bevezetése előtt egyetlen
év alatt 2004-től 2005-re 56 milliárddal nőtt 499 milliárdról 555 milliárd
forintra a KSH szakértői becslése szerint[15].
Ez a tény jól mutatja, hogy miközben az MSZP-SZDSZ kormányzat a
közfinanszírozást nominálisan gyakorlatilag befagyasztotta, azaz reálértékben
jelentősen csökkentette, addig a betegek önrészét jelentősen és folyamatosan
növelték a vizitdíj befizetése előtt is.
A fentiek
alapján összességében azt lehet mondani, hogy a szolgáltatók ugyan
megtarthatják a beszedett díjat, de közben reálértékben csökkent az OEP
finanszírozás összege, így a többlet adminisztrációs teher miatt kevesebb pénz
jut egészségügyi ellátásra, mint korábban, az ellátás minősége ennek alapján
pedig biztosan nem fog javulni hanem inkább romlik. Az elvégzett teljesítmény
csökkenése alapvetően a betegellátási mutatók romlását (a rendelkezésre álló
forrásokból elvégzett egészségügyi szolgáltatások mennyisége csökkent)
jelentik, azaz valójában a hatékonyság csökkenése következett be az
egészségügyi ellátó rendszerben.
2. A vizitdíj befizetése alóli bonyolult mentességi
szabályok végeredményében azokat kényszerítik fizetésre, akik amúgy is
jelentősen és növekvő mértékben járulnak hozzá az egészségbiztosítási járulékok
fizetésével a finanszírozási források előteremtéséhez.
3. Miközben a MSZP-SZDSZ koalíció folyamatosan az
indokolatlan igénybevétel csökkenését emlegeti, képtelen megmondani, hogy
mennyi volt és pontosan hol jelentkezett az egészségügyi ellátások során az
indokolatlan ellátás, és ezeket milyen mértékben csökkentették az intézkedések.
Súlyos gond, hogy azt sem tudják megmondani, hogy az indokoltan egészségügyi ellátásra
szoruló, de fizetőképesség vagy ellátó kapacitás hiányában ellátatlanul maradt
betegek aránya milyen mértékű volt és lett az intézkedések után.
A Gfk Hungária 2007-es lakossági egészségfelmérése
egyértelműen azt mutatja, hogy a vizitdíj az alacsony iskolai végzettségű, kis
jövedelmű rétegek (tehát a szegények) orvoshoz fordulását sokkal jobban
akadályozza, mint a gazdagokét. Amíg a teljes lakosság 18%-ának döntését
befolyásolja a 300 Ft-os vizitdíj, addig ez az arány a 8 általánost, vagy ennél
kevesebbet végzettek esetében 28%, az egyetemi, főiskolai végzettséggel
rendelkezők esetében pedig 9%. Jövedelmi helyzet szerint az eltérés még ennél
is nagyobb: a 90 ezer Ft-nál kevesebbet keresők esetében 26%, amíg a 150 ezer
Ft feletti jövedelműek esetében 6%. Hasonlóan nagy különbségek figyelhetők meg
a vizitdíj miatt elhalasztott orvoshoz fordulásokban. A válaszadók 15%-a
mondta, hogy nem fordult orvoshoz a vizitdíj miatt, de ez az arány a 8
általánost, vagy ennél kevesebbet végzettek esetében 25%, az egyetemi,
főiskolai végzettséggel rendelkezők esetében pedig 10%; a 90 ezer Ft-nál
kevesebbet keresők esetében 21%, amíg a 150 ezer Ft feletti jövedelműek
esetében 9%.
Mit jelentenek ezek az adatok? A felmérés eredményei
egyértelműen igazolják azt, hogy a szegényeket sokkal jobban sújtja a vizitdíj,
mint a gazdagokat, pedig a jól ismert összefüggés szerint a szegények
betegebbek, mint a gazdagok, az indokolatlan orvoshoz fordulás pedig nagyobb
mértékű a gazdagok, mint a szegények esetében. A vizitdíj bevezetése tehát az
indokolatlan ellátásokat csak jóval kisebb mértékben szorította vissza, mint
amennyire akadályozta a valóban ellátásra szoruló, szegény betegek egészségügyi
ellátáshoz való hozzáférését.
A Szinapszis Piackutató és Tanácsadó Kft. 2007. augusztus-szeptemberi
kutatása megerősíti ezeket a következtetéseket. Bár az orvosoknak ugyan 17%-a
teljesen egyetért a vizitdíj bevezetésével, az átlagosan 10%-os betegforgalom
csökkenésnek elmondásuk szerint csak kevesebb mint fele (47%) jelentett
indokolatlan orvoshoz fordulást, a többi indokolt igénybevételtől tartotta
vissza a betegeket (a forgalomcsökkenés 53%-a). A betegek 2%-a nyilatkozta azt,
hogy bár eddig rendszeresen felkereste a háziorvosát, illetve igénybe vette a
szakorvosi ellátást, a vizitdíj bevezetése óta egyáltalán nem jár orvoshoz,
16%-a pedig azt, hogy a vizitdíj miatt ritkábban keresi fel orvosát. A kutatás
foglalkozott a vizitdíj hálapénz adásra gyakorolt hatásával is. Az orvosok
30%-a szerint csökkent a hálapénz mennyisége (összességében kb. 14%-kal),
47%-uk szerint nem változott, 1%-uk szerint pedig nőtt is. A betegeknek
ugyanakkor mindössze 6,6%-a nyilatkozta azt, hogy a vizitdíj bevezetése óta
kevesebbet vagy egyáltalán nem ad hálapénzt. Az adatok értelmezéséhez
figyelembe kell venni azt is, hogy az orvosok számára a hálapénz szenzitív
kérdés, valamint azt is, hogy a hálapénz adást alapvetően befolyásolja az
emberek jövedelmi helyzete (fizetőképessége), amely a vizsgált időszakban
jelentősen romlott, elsősorban a szegényebb társadalmi csoportok körében. Ezek
alapján megállapítható, hogy a vizitdíj bevezetése nem szorította vissza
érdemben a paraszolvenciát, és ez összhangban van azzal, hogy a hálapénz adást
kiváltó valódi okok nem szűntek meg az elmúlt időszakban, sőt bizonyos
intézkedések még súlyosbították is a közfinanszírozott egészségügyi rendszerben
fennálló hiányhelyzetet.
4. Egyelőre a vizitdíj mértéke nem túlságosan jelentős, de a korábbi MSZP-SZDSZ egészségügyi reformok alapján várható, hogy ez belátható időn belül többszörösére emelkedik majd.